儘管神經症患者有衝突，他還是能不時感到滿意，並能喜歡與自己意氣相投的東西。但是他的快樂有賴於太多的條件，所以不可能經常發生。比如，他只有獨自一人才有樂趣，或者他必須和別人一起才感到樂趣，或者他必須是當時壓倒一切的角色，或者他必須得到所有人的認可。他的快樂的機會還要進一步受限，因為使他快樂的條件常常互相矛盾。他可能喜歡讓另一個人帶頭，但同時又對此耿耿於懷。一個女人對丈夫的成功感到高興，但同時也感到妒忌。另一個女人可能想舉辦一次沙龍聚會，但她要求每一件事都完美如意，結果聚會日期還沒有到，她已精疲力竭了。就算神經症患者真的找到了暫時的快樂，這種快樂也很容易因為他的各種弱點和恐懼而受到干擾。
不僅如此，日常生活中經常見到的意外對神經症患者則變得非同小可。任何微小的失敗都可能將他投入抑鬱之中，因為失敗證明瞭他毫不特殊，沒有了不起之處，即使失敗的發生是他個人無法控制的。別人任何無傷大體的批評都會使他憂心忡忡，思前想後。結果，更多的時候他是不幸的、失望的，儘管實際上那是庸人自擾。
如果我們還考慮到另一個因素，就不難理解，這種局勢儘管已很糟，還將進一步惡化。只要還有希望，人顯然能忍受巨大的苦難。但神經症衝突傾向的相互糾葛紛爭，不可避免地產生一種無望的感受。衝突越嚴重，越沒有希望。這種無望的痛苦可能深埋在患者內心。表面上，患者照樣從事著想像或計劃，以為那樣能把事情變得好一點。男性患者會想，只要他結了婚，住房更寬敞，班組上換一個領班，家裡換一個女人做妻子；女患者又會想，要是她是個男子，而不是女人，再年老一點或再年輕一點，再高一點或不那麼高一一那麼，一切都好辦了。有時，某些使他不安的因素的消失，的確有幫助作用。然而，更經常的是，他或她的這類希望只是把內心的矛盾外化了，所以注定要叫自己失望。神經症患者指望外在的改變能產生一個更好的世界，但不可避免地使自己和自己的神經症原封不動地隨著外在因素而進入每一個新的場合。
建立在外在因素上的希望自然更多見於年輕人，這就是為什麼對年輕患者的分析並不如人們想的那麼簡單。隨著年歲的增長，一個又一個的希望破滅，患者更願意好好地研討一下自己，看自己本身是不是不幸的原因之一。
即使底層的絕望感是無意識的，它的存在及其強度可從多種不同的症狀推斷出來。在患者個人生活史中也許有某些經歷，說明他對失望的反應強烈而持久，遠遠超出應該有的正常尺度。於是，看上去是因為青春期的失戀、朋友的背叛、工作上不合理的解雇、考試的失敗，卻可以讓一個人陷入徹底的絕望。自然，我們首先想查明的是，究竟有什麼特殊的原因，使患者作出如此深刻的反應。但在任何特殊原因之上，我們通常發現，不幸的經歷往往造成更深沈的失望。同理，整日想到死，隨時湧上自殺的念頭——無論有無做作的成分——都說明有一種全面的絕望，儘管患者外表顯得樂天安命。一種輕浮隨便、拒不認真待人待事的態度——無論出現在分析過程中還是平時——是又一個標誌。一遇到困難馬上洩氣也屬於這類無望感。弗洛伊德界定為否定性治療反應的主要內容也就是這種感覺。本來對問題作深一層的透視是痛苦的，卻能提供一條出路。但這種透視，只會導致患者更洩氣，使他不願意勞神費力去再一次研討一個新的問題。有時，這看起來像是病人不相信自己能克服那種困難，但實際上他是不敢希望自己能從中有所收穫。在這些狀況下，他自然抱怨。那種深一層的透視只傷害或驚嚇了他，他自然要不滿意心理醫生打破了他的安寧。另外，患者老是沈迷於對未來的猜想和預見之中，老是在卜卦算命預測將來，這也是一種無望感的證明。雖然表面上這像是一般性地對生活的焦慮，怕發生不測，怕走彎路，然而我們可以觀察到，患者的觀念總是帶有濃厚的悲觀主義色彩。像希臘神話中的預言女神卡桑德拉一樣，許多神經症患者主要預見的是災禍，而不是吉祥。這種對生活的黑暗面而不是光明面的關注就應該提醒我們注意，患者可能有深沈的個人無望感，無論他怎樣巧妙地加以合理化。最後，還有一種長期的抑鬱症狀，完全是藏而不露、難以察覺的，它常常不為人看出是抑鬱。受此痛苦折磨的人可以照樣應付生活。他能夠快樂，也能痛快一番，但要在早上重新振作起來投入生活，或者說忍受生活，卻需要幾個小時的時間。生活是永恆的負擔，對此他已不再有鮮明的感受了，所以很少抱怨。但他的精神一直處於低潮。
產生絕望的根源總是無意識的，但絕望感本身可以是極有意識的。一個人可能完全沈浸在末日感中。或者，在對生活的總的態度上，他表現出無可奈何的自暴自棄，不指望任何好事，只覺得別無他法只有忍受。或者，他會以哲人的口氣自解自慰地說些話，大意不過是人生在本質上就是悲劇性的，只有傻瓜才不知道人的命數是不可改變的，等等。
心理醫生在第一次接觸這種患者時，就可感覺到這種人看不到希望。患者可能不願意做最小的犧牲，不願意有一點點不方便，不願意做微不足道的冒險。他給人的印象可能是，這個人只是在自我嬌縱。但事實上，既然他不指望從犧牲中得到什麼，他也就覺得自己沒有必要去做犧牲。在分析過程以外的日常生活中，也可見到他類似的態度。他處在完全不令人滿意的情形中也無動於衷，儘管稍加主動或借助舉手之勞就可改善處境。但是他可能已被自己的無望感完全弄癱瘓了，不足掛齒的困難在他也像是不可克服的障礙。
有時，別人偶然的一句話會使這種狀態表面化。一個心理醫生只簡單說某個問題還未解決，還需要分析，病人可能用這一問句作答：「那你認為這是無望了？」當他意識到自己的頹喪，也不知怎樣解釋。他可能將這種心情歸咎於外因，從他的工作、婚姻到政治局勢，但他的絕望感並不是產生於某種具體或暫時的條件。他感到沒有希望使自己的生活更充實，沒有希望得到快樂或自由。他感到自己被排斥於所有能使他生活有意義的東西之外。
或許，索倫·克爾凱郭爾已做了最深刻的回答。在《疾患至死》一書中，他說所有的失望根本上都是未能成為我們自己而感到的失望。各個時代的哲學家都強調了成為我們自已的核心意義，強調指出了由於人感到有障礙阻止他接近成為他自己這一目標而產生的頹喪。這也是東方佛教經文的主題。在現代學者中我只摘引一段約翰·麥克馬雷的話：「我們的存在除了意味著充分地、徹底地成為我們自己以外，還可能有什麼別的意義？」 ①① 約翰·麥克馬雷：《理智與感情》，阿普敦世紀版，1938年。一一原注絕望是衝突造成的最終產物，其根源在於患者放棄了保持身心統一不被分裂的希望。嚴重的神經症導致了這一狀態。患者最基本的意識是感到自己像鳥兒被囚進籠子一樣被衝突抓住不放，看不到解救的可能。於是病人試圖解決衝突，這種試圖不僅以失敗告終，還更加使病人與自我疏離。重復性的體驗只加深了他的絕望感。患者的才能從來不曾取得成功，這或者是因為精力一次又一次被分散到過多的方面，或者是因為一進行創造性工作便遇到巨大的困難，足以妨礙他的繼續努力。這種情況也適用於他的愛情、婚姻、友誼，這些都一個又一個地崩潰了。這樣重復的失敗，令患者沮喪洩氣，這就像做實驗用的老鼠看見面前的小門裡有食物，撲上去抓又抓不著，因為有東西擋在前面，無論它撲了多少次還是遭到同樣的挫折。
不僅如此，他還從事著另一毫無希望的追求——想成為理想的那種形象。在產生無望感的原因中，甚至很難說這種追求是不是最重要的一個原因。然而，毫無疑問的是，在分析治療中，當患者意識到自己遠不是自以為是的那種唯一完美的人時，他的失望感便很明顯地表現出來。這時，他感到什麼希望也沒有了。這是因為，他再也不敢圖謀達到那種輝煌的高度；這還因為，他一旦認識到這一點便對自己極端鄙夷，而這種自卑又粉碎了他再有所圖的指望，無論是愛情還是工作，他再不敢企求有所進取。
最後，使患者感到無望的，還有一個原因。患者在為人處世中，重心不是落在自身，而是落在外在因素上，這使他不再是自己生命的積極推動者了。這樣一來，他失去了自信，失去了作為健全的人而發展的信念。於是他事事自暴自棄，這種態度雖然可能不被人們察覺，卻導致了非常嚴重的後果，足以稱作心靈的死亡。正如克爾凱郭爾所說的：「但是，儘管他頹喪絕望……他還是可以……完全有能力照樣打發生活，照樣忙碌於塵世的事務，娶妻生子，贏得聲譽和地位。或許，沒有任何人會注意到，在更深刻的意義上，他是沒有自我的。像這樣難以引人注意的東西，世人是不會表示興趣的。因為自我是世人最不會過問的東西。對一個人來說，一切事情中最危險的，莫過於讓人們注意自己的自我。而一切危險中最大的危險，就是一個人的自我的喪失。它可能悄無聲息地來臨，似乎什麼也沒有發生。相比之下，任何別的損失，比如一條胳膊、一條腿、幾文錢、一個妻子等等，倒是肯定會引起注意。」根據我觀察體驗，我認識到，絕望是一個常被心理醫生忽視的問題，因而沒有得到恰當的處理。我的有些同行看到病人的無望後大為震動，自己也感到無望了。他們縱然看到了這個現象，也沒有把它當作一個問題。醫生的這種態度對分析工作當然是最有害的，因為無論他的技術多麼高明，辦法多麼大膽，病人還是感到實際上醫生已認為無望而將他放棄了。對於平時的情況也如此。任何人，如果不相信同伴有潛在的能力，則這種人不可能成為真正的朋友並給同伴以建設性的幫助。
有時，心理醫生們又犯了與上述剛好相反的錯誤，即太不注意病人的這種無望感了。他們覺得病人需要鼓勵，於是便照此辦理，這樣做固然可嘉，但還很不夠。當醫生這樣做時，病人即使欣賞醫生的好心，還是覺得醫生攪擾了自己，因為在心底深處病人知道自己的無望感不只是一種心情的問題，醫生的好心並無多大作用。
為了抓住問題的關鍵，直接對之進行處理，我們有必要首先從如上所述的間接標誌認識到病人感到絕望了，我們還要認識到他的這種感覺的強度怎樣。然後，我們必須理解他的無望感完全來源於他內心的糾葛。醫生必須認識到這一點並清楚地向病人講明，只是在他的現狀維持不變，他也認為不能改變的條件下，他的病才是無可救藥的。這個問題在契柯夫的《櫻桃園》的一個場景中得到了簡潔的說明。一家人面臨破產，一想到只有離開他們的莊園及其可愛的櫻桃園，便傷心頹喪之至。一個有實幹精神的人向他們提了一個很好的建議：在莊園某處修一些供出租的小房子。這家人出於狹隘的胸懷和眼界不能容忍這種想法，而由於找不到別的解決辦法，便一直陷於絕望而不能自拔，好像他們根本沒有聽到這一建議似的。他們可憐巴巴地問：難道真的沒有人能對他們有所指點、有所幫助嗎？設想一下，如果他們的那位顧問是一個心理醫生，他會說，「你們的局面當然是很困難的，但真正使這種局面變得無望的是你們自己對它的態度。如果你們願意考慮一下改變自己對生活的要求，你們就根本沒有必要感到無望了。“
相不相信病人真能改變，即相不相信從根本上來講他是能夠自己解決衝突的，決定了治療者敢不敢對付這一問題，也決定了他能不能獲得成功的機會。正是在這一點上清楚地顯示出我與弗洛伊德的分歧。弗氏的心理學及其哲學本質上是悲觀的。這在他對人類未來的觀點上尤其明顯，①表現在他對治療法的態度上。②① S.弗洛伊德：《文明及其不滿》，見「國際精神分析文庫「，第十七卷，列奧納多和伍爾夫編輯，1930年。——原注② S.弗洛伊德：《可終止與不可終止的分析》，見《國際精神分析雜誌》，1937年。——原注
在他的理論基礎上，他除了悲觀失望並無他路。據他看來，人受本能驅使，本能至多只能通過「昇華」得到調節。人尋求滿足的本能傾向不可避免地在社會中遭到挫敗，他的「自我」永遠在本能趨勢與「超我」之間被扔來拋去，這種「自我」本身也只能得到調節。「超我」的主要功能是壓抑和破壞，根本不存在真正的理想。希望達到個人的完美，那只是「自戀」。破壞性是人的本性。「死亡本能」驅迫著他或者去毀滅他人，或者去受苦。弗氏的所有這些觀點都不承認有積極正面的態度可以導致改變，從而限制了他所發明的極有潛在能量的治療法的價值。與此相反，我深信，神經症中的強迫性趨勢並不是本能的，而是發源於人際關係的失調。我認為，隨著人際關係的改善，這些趨勢也能夠發生改變，由此而產生的衝突也能真正消除。這不是說，基於我這種理論原則上的治療法一點局限也沒有。要確切無誤地界定它的局限，還要先做大量的工作。但我的確認為，我們有充分的理由相信，根本的改變是有可能的。
那麼，為什麼認識並處理病人的無望感是如此重要呢？首先，這種方式在處理諸如抑鬱和自殺傾向等特殊問題時有較大的價值。事實上，我們真正能夠消除病人的抑鬱，辦法很簡單：我們只需要把病人正受其折磨的那種衝突暴露出來，而不必觸及他的普遍性無望感。但如果要防止抑鬱的復發，則不能不觸及他的無望感了，因為他的抑鬱正是發自於這個更深藏的根源。我們如果不探索這個根源，也無法對付較難察覺的長期抑鬱症。
對自殺趨勢的處理也是這樣。我們知道，如下這類因素，比如巨大的失望、藐視、報復性等，都會導致自殺衝動的產生。但在這類衝動明顯化以後再去防止自殺，常常又太遲了。醫生如果對病人無望感的最不惹眼的跡象也倍加留意，並在恰當的時候與病人一起討論和分析他的問題，那麼，許多自殺事件是可以避免的。
具有更普遍的意義的是以下這個事實，即病人的無望感妨礙著任何嚴重神經症的治癒。弗洛伊德傾向於把一切妨礙病人好轉的東西都稱作「阻力」。但我們卻不能用這種方式來看待無望感。在分析過程中，我們必須研究阻礙與推進這兩種力量的相互作用，研究阻力與動力。阻力是一個集合名詞，代表病人內心維持現狀的所有因素。而他的動力卻來自於內心的一種建設性能量，這種能量促使他去獲得內心自由。我們要運用的正是這種動力，沒有這種動力，我們自然束手無策。正是這種動力幫助病人克服阻力，這種動力使他產生豐富的聯想，從而讓醫生有機會更好地去理解他。這種動力給病人以內心的力量，去忍受成熟帶來的不可避免的痛苦。這種動力使他甘願冒險並放棄曾給自己帶來安全感的態度，而一躍進入對人對己的未知的新態度中。醫生不能總是拖著病人走完這一過程，必須病人自己想走才行。正是因為病人的無望感而使這種寶貴的動力癱瘓下來了。醫生如果沒有看到這種動力並加以引導，便是失去了自己最得力的盟友，一人孤軍作戰對付病人的神經症。
病人的無望感不是用一個解釋就可以解決的問題。假如病人開始認識到無望感的確是個問題，但最終能夠得到解決，而不再陷入絕望之中，不再認為那是無可輓救的，那麼我們就已經取得了實質性的收穫。就是這第一步，已使病人解放出來可以繼續往前走了。當然還有起伏和曲折。在他得到了某些有益的認識時，會變得樂觀甚至過度樂觀，而一旦碰上一個更大的困難便馬上舊病復發，又一蹶不振。儘管問題每次都要重新對待，但它對患者的鉗製作用會減弱，因為他認識到自己實際上能夠改變。從而，他的動力也隨之增強。在分析過程的開頭，這種動力也許只局限在他的小小的願望上，即想擺脫自己最深感不安的症狀，但隨著病人越來越意識到他的桎梏，隨著他體會到自由的快樂，這種動力也會愈漸強大。